Importance of preoperative guided ultrasound in patients with femoral fracture: case report / Importância da ultrassonografia direcionada no pré-operatório de pacientes com fratura de fêmur: relato de caso

Abstract Objective: The aim of this report is to represent the role of the use of bedside ultrasound by the anesthesiologist, offering an individualized approach to the specific condition of the patient, without unnecessary postponement of femur fracture surgical repair in the elderly. Case report: Female patient, 86 years old, hypertensive, victim of trochanteric fracture of the femur, taken to the operating room after being released by cardiology service. A bedside ultrasound exam allowed the identification of aortic stenosis, left ventricular hypertrophy, carotid stenosis, and signs of hypovolemia. From these findings, it was decided to use an ultrasound-guided block of the nerves femoral and lateral cutaneous of the thigh as an anesthetic technique. Conclusions: The use of ultrasound guidance by the anesthesiologist can provide relevant information for individualizing the anesthetic technique, without postponing the surgical intervention, which usually occurs when the patient is referred for complete examination by the specialist.

Resumo Objetivo: Exemplificar o papel do emprego da ultrassonografia à beira do leito pelo anestesiologista e oferecer uma abordagem individualizada para a condição específica do paciente, sem que haja postergação desnecessária de correções cirúrgicas de fraturas de fêmur em idosos. Relato do caso: Paciente feminina, 86 anos, hipertensa, vítima de fratura trocantérica de fêmur, levada ao bloco cirúrgico após liberação cardiológica. O exame ultrassonográfico à beira do leito possibilitou a identificação de estenose aórtica, hipertrofia ventricular esquerda, estenose de carótida e indícios de hipovolemia. A partir desses achados, decidiu-se pelo bloqueio nos nervos femoral e cutâneo lateral da coxa guiado pela ultrassonografia como técnica anestésica. Conclusão: O uso da ultrassonografia direcionada à beira do leito pelo anestesiologista pode fornecer informações relevantes para a individualização da técnica anestésica, sem que haja postergação da intervenção cirúrgica, a qual comumente ocorre quando o paciente é referenciado para exame completo pelo especialista.

Decúbito lateral para tratamento das fraturas pertrocantéricas com hastes cefalomedulares / Lateral decubitus for treating pertrochanteric fractures using cephalomedullary nails

Fazer uma avaliação radiográfica retrospectiva da redução e posição do implante na cabeça femoral em pacientes com fraturas pertrocantéricas tratados com haste cefalomedular em decúbito lateral e fatores que possam interferir na qualidade da redução da fratura e posição do implante no uso dessa técnica. MÉTODOS: Foram avaliados retrospectivamente 19 pacientes com diagnóstico de fratura pertrocantérica do fêmur tratados com haste cefalomedular em decúbito lateral. Para avaliação radiográfica ambulatorial usamos as incidências anteroposterior da pelve e o perfil do lado afetado. Aferimos o ângulo cervicodiafisário, o TAD, a posição espacial do elemento cefáfilo em relação à cabeça e o diâmetro biespinhal. Para avaliação antropométrica usamos índice de massa corporal. Foram criados dois grupos de pacientes, um com todos os critérios normais (TAD < 25 mm, ângulo cervicodiafisário entre 130° e 135° e a posição do implante cefálico na cabeça femoral no quadrante central-central) e outro com alteração em algum dos critérios de melhor prognóstico. RESULTADOS: Houve predomínio do sexo feminino (57,9%), com idade média de 60 anos. Sete pacientes ficaram com a posição do implante cefálico na posição central-central, um apresentou ângulo cervicodiafisário > 135° e o TAD máximo foi de 32 mm. Consequentemente, 12 pacientes apresentaram algum dos critérios alterados (63,2%). Nenhuma das características avaliadas diferiu ou mostrou associação estatisticamente significativa entre pacientes com todos os critérios normais e algum critério alterado (p > 0,05). CONCLUSÃO: A técnica descrita permite uma boa redução e um bom posicionamento do implante, independentemente dos índices antropométricos e do tipo de fratura.

To perform a retrospective radiographic evaluation on the fracture reduction and implant position in the femoral head among patients with pertrochanteric fractures who had been treated using a cephalomedullary nail in lateral decubitus; and to assess factors that might interfere with the quality of the fracture reduction and with the implant position in using this technique. METHODS: Nineteen patients with a diagnosis of pertrochanteric fractures of the femur who had been treated using cephalomedullary nails in lateral decubitus were evaluated. For outpatient radiographic evaluations, we used the anteroposterior view of the pelvis and lateral view of the side affected. We measured the cervicodiaphyseal angle, tip-apex distance (TAD), spatial position of the cephalic element in relation to the head, and the bispinal diameter. To make an anthropometric assessment, we used the body mass index. Two groups of patients were created: one in which all the criteria were normal (TAD ≤25 mm, cervicodiaphyseal angle between 130° and 135° and cephalic implant position in the femoral head in the central-central quadrant); and another group presenting alterations in some of the criteria for best prognosis. RESULTS: Female patients predominated (57.9%) and the mean age was 60 years. Seven patients presented a central-central cephalic implant position. One patient present a cervicodiaphyseal angle >135° and the maximum TAD was 32 mm; consequently, 12 patients presented some altered criteria (63.2%). None of the characteristics evaluated differed between the patients with all their criteria normal and those with some altered criteria, or showed any statistically significant association among them ( p> 0.05). CONCLUSION: The technique described here enabled good reduction and good positioning of the implant, independent of the anthropometric indices and type of fracture.

Evolução clínica de pacientes operados por fraturas diafisárias do fêmur em um serviço especializado: um estudo prospectivo / Clinical evolution of the patients treated surgically for femoral shaft fractures in a specialized service: a prospective study

Introdução: As fraturas de diáfise de fêmur estão geralmente associadas a traumas de alta energia. O tratamento adequado dessa condição exige o conhecimento de particularidades anatômicas e funcionais, além de ter um papel importante no prognóstico do paciente. O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução dos pacientes operados por fratura diafisária de fêmur durante um período de cinco anos em um serviço de referência em ortopedia para trauma. Métodos: Estudo prospectivo, onde foram avaliados parâmetros de evolução clínica pós-operatória, como complicações cirúrgicas, transfusão sanguínea, permanência hospitalar e consolidação em relação às condições pré-operatórias e ao tratamento cirúrgico instituído. A técnica cirúrgica fez o uso de haste femoral intramedular bloqueada e os pacientes foram acompanhados até o final do primeiro ano. Resultados: 29 pacientes foram avaliados, sendo o principal mecanismo de trauma o acidente de trânsito (55,1%). Foi evidenciado maior prevalência de consolidação insatisfatória (n=6) e tempo operatório em pacientes que necessitaram transfusão sanguínea transoperatória (n=17). A taxa de consolidação relatada foi de 89,7%, com tempo médio de 151±57. Ao final do acompanhamento, 79,3% dos casos foram considerados. A reintervenção foi necessária em 34,5% dos casos e as principais complicações foram infecção e consolidação insatisfatória. Houve uma morte durante o período de seguimento. Conclusões: Os resultados encontrados com o uso de haste medular bloqueada foram considerados adequados. Transfusão sanguínea e tempo operatório prolongado foram associados a pior prognóstico

Introduction: Fractures of the diaphysis of the femur are usually associated with high energy trauma. Proper treatment of this condition requires knowledge of anatomical and functional features and plays an important role in prognosis. The aim of this study was to evaluate the evolution of patients operated for femoral diaphyseal fractures over a period of five years in a referral center for orthopedic trauma. Methods: A prospective study in which we evaluated postoperative clinical parameters such as surgical complications, blood transfusion, hospital stay and consolidation in relation to preoperative conditions and surgical treatment performed. The surgical technique used locked intramedullary femoral nailing and the patients were followed for one year. Results: 29 patients were evaluated, and the primary mechanism of injury was traffic accidents (55.1%). There was evidence of a greater prevalence of poor consolidation (n = 6) and operative time in patients who required transoperative blood transfusion (n = 17). The consolidation rate was 89.7% with mean time of 151 ± 57. At the end of follow-up 79.3% of the cases were considered. Reintervention was required in 34.5% of the cases and the main complications were infection and unsatisfactory consolidation. There was one death during the follow-up period. Conclusions: The results found using locked medullary nailing were considered appropriate. Blood transfusion and longer operative time were associated with poor prognosis

Tecnologias de prevenção secundária e tratamento da fratura de fêmur osteoporótica em mulheres na pós menopausa no Brasil – análise de custo-efetividade como ferramenta de gestão / Technologies of secondary prevention and treatment of osteoporotic hip fractures in women after menopause in Brazil - cost-effectiveness as a management tool

O objetivo deste estudo foi elaborar procedimentos gerenciais para o SistemaÚnico de Saúde (SUS) relativos à incorporação e difusão de tecnologias dirigidas à atenção ao problema fratura de fêmur osteoporótica (FFO) em mulheres com 65 anos ou mais. Para isso, tomou-se como base as evidências resultantes da comparação entre as razões de custo-efetividade e de custo-utilidade referentes aos processos,mais e menos efetivos, de assistência ao paciente com FFO e referentes à atençãopreventiva (com anti-osteoporóticos) versus a atenção curativa (atenção à FFO no SUS). O horizonte temporal considerado foi de cinco anos.Foram estabelecidos dois recortes para análise de custo-efetividade/custoutilidade(ACE/ACU). O primeiro recorte refere-se à avaliação de tecnologias deprevenção secundária da FFO, considerando como alternativas de intervenção: 1.Tecnologia de rastreamento de densidade mineral óssea seguida de administração de antiosteoporótico; 2. Suplementação de cálcio e vitamina D sem rastreamento; 3. Não adoção de medidas de prevenção (conduta expectante/tradicional). O segundorecorte refere-se ao tratamento da fratura de fêmur osteoporótica, sendo considerado como alternativas tecnológicas: o tratamento tradicional da FFO realizado no âmbito do SUS e o tratamento da FFO realizado em serviços que apresentem alta efetividade técnica, ou seja, em serviços considerados centros de referência de nível internacional pelas inovações tecnológicas e esforços contínuos de melhoria da efetividade.

Nos resultados da análise de custo-efetividade conduzida para o primeirorecorte, observou-se um custo incremental de R$ 65.700,00 por fratura evitada, considerando a alternativa com melhor relação de custo-efetividade, ou seja, para uma coorte de 1.000 mulheres com idade igual ou superior a 65 anos, a alternativa deprevenção secundária – suplementação de cálcio associado à vitamina D sem arealização de screening, significaria um custo adicional no SUS de R$328.500,00para evitar 5 fraturas. Para o segundo recorte, quando comparada à alternativa de baixa efetividade, ou seja, tratamento cirúrgico realizado no SUS, a alternativa de alta efetividadetécnica, foi observado um custo incremental de R$ 362,36 por ano de vida salvo e de R$ 141,48 por QALY ganho. Quando comparados os dois recortes, considerando como desfecho anos de vida salvos e QALY ganhos, observou-se que não adotar medida de prevenção secundária e realizar o tratamento da FFO em um serviço de alta efetividade, apresenta-se como mais efetiva e com menor custo. Assim, conclui-se que, considerando as evidências disponíveis e os recortes analisados, o momento maisapropriado para interferir na história natural da fratura de fêmur osteoporótica seria na fase de tratamento e reabilitação.

Avaliação de alternativas e delineamento de estratégias para a gestão da incorporação de tecnologias associadas à prevenção secundária e ao tratamento da fratura de fêmur osteoporótica em mulheres / Evaluation of alternatives and design of strategies for the management of technologies associated with the incorporation of secondary prevention and treatment of femur fractures in osteoporotic women

Trata-se de uma avaliação tecnológica parcial da prevenção secundária da fratura de fêmur osteoporótica, através de screening com densitometria óssea e drogas antiosteoporóticas, comparada com a alternativa expectante, com relação a mulheres de 65 anos ou mais; essas alternativas foram complementadas ou por cuidado regular, corrente no SUS, ou pela atenção dispensada no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO, considerada de excelência, incluindo, de rotina, o cuidado reabilitativo hospitalar e domiciliar. Mais que selecionar as alternativas mais efetivas para a gestão da atenção ao problema fratura osteoporótica de fêmur, o estudo teve a finalidade de fornecer subsídios para a condução de análises subseqüentes de custo- efetividade e de custo-utilidade. Duas análises de decisão, complementares, foram elaboradas para desenvolver o estudo; elas foram baseadas em um modelo subjacente da história clínica da fratura osteoporótica de fêmur. (...) Para melhor comparar a efetividade técnica do SUS e do INTO é imprescindível uma análise da estrutura de risco dos respectivos pacientes e o correspondente ajuste, o que não foi possível, dado a limitação dos dados disponíveis no SIH-SUS. Também, para melhor comparar as alternativas de prevenção secundária e expectante, dos pontos de vista do SUS e da sociedade, é necessária a condução de análises de custo efetividade e de custo-utilidade, considerando a avaliação da efetividade com o ajuste de risco, de forma a subsidiar o gestor do SUS quanto à melhor alternativa, daqueles pontos de vista, na tomada de decisão quanto à oportunidade do uso de recursos escassos na melhoria da efetividade técnica e eficiência do SUS em relação ao problema fratura de fêmur osteoporótica.

The present study constitutes a partial health technology assessment ofsecondary prevention of osteoporotic hip fractures through screening, composed by bone densitometry and antiosteoporotic drugs, compared with the expectant alternative, regarding women ≥ 65 year old; those alternatives were complemented by either average care or special care for the corresponding hip fractures. Other than selecting the most effective strategies for the management of the problem osteoporotic hip fractures, the present study had the purpose of providing information to conduct costeffectiveness and cost-utility analyses. Two decision analyses were elaborated to carry out the study; they were based on a previously designed subjacent model of the clinical history of osteoporotic fractures. ... The study showed that the average overall hospital mortality rates as well as theaverage hospital mortality according to sex and according to age strata at the Brazilian public Health System were lower than those observed at the National Institute. However, these results do not probably reflect differences in effectiveness of hospitalplus rehabilitative care as many other powerful prognostic factors, such as interval time between fracture and hospital admission, as well as comorbidities, were not taken intoaccount to adjust the outcomes because they are not registered by the Brazilian Hospital Information System- SIH/SUS.

Elevada morbimortalidade e reduzida taxa de diagnóstico de osteoporose em idosos com fratura de fêmur proximal na cidade de São Paulo / High morbid-mortability and reduced level of osteoporosis diagnosis among elderly people who had hip fractures in São Paulo City

As fraturas osteoporóticas de fêmur proximal trazem graves conseqüências quanto à morbimortalidade e à qualidade de vida, mas desconhece-se este impacto no Brasil. OBJETIVO: Conhecer a morbimortalidade decorrente deste tipo de fraturas em idosos na cidade de São Paulo. MÉTODOS: Foram incluídos todos os pacientes com mais de 60 anos internados por fraturas de fêmur proximal durante seis meses, em dois hospitais de São Paulo. Os pacientes preencheram o questionário de capacidade funcional (HAQ), tiveram seu prontuário examinado e foram reavaliados após seis meses. Utilizou-se a análise de regressão linear para determinar os fatores relacionados à capacidade funcional. RESULTADOS: Cinqüenta e seis pacientes foram incluídos no estudo (80,7 ± 7,9 anos; 80,4 por cento mulheres). A mortalidade em seis meses foi de 23,2 por cento. Apenas 30 por cento retornaram plenamente às suas atividades prévias e 11,6 por cento tornaram-se completamente dependentes. Os fatores que mais bem conseguiram prever pior capacidade funcional após a fratura foram HAQ pré-fratura, institucionalização pós-fratura e idade (r² 0,482). Somente 13,9 por cento receberam o diagnóstico de osteoporose e 11,6 por cento iniciaram algum tratamento. CONCLUSÕES: Os resultados do presente estudo demonstram o impacto deste tipo de fraturas sobre a mortalidade e a capacidade funcional. Entretanto, a falha médica no diagnóstico e na orientação de tratamento da osteoporose permanece elevada.

OBJECTIVE: To know the morbid-mortality following an osteoporotic hip fracture in elderly patients living in São Paulo. PATIENTS AND METHODS: This study evaluated prospectively all patient over 60 years admitted in 2 school-hospitals in the city of São Paulo in a following 6-month period due to a osteoporotic proximal femur fracture. All of them filled up the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and had their chart reviewed. After 6 months they were re-interviewed. Linear regression analysis was utilized to determine the factors related to functional ability. RESULTS: 56 patients were included (mean age 80.7 ± 7.9 years old, 80.4 percent females). After the 6-month follow up the mortality rate was 23.2 percent. Only 30 percent of the patients returned to their previous activities, and 11.6 percent became totally dependent. Factors related to worse functional ability after fracture were HAQ before fracture, institutionalization after fracture and age (r² 0.482). The diagnosis of osteoporosis was informed only by 13.9 percent of them, and just 11.6 percent received any treatment for that. CONCLUSION: Our results showed the great impact of these fractures on mortality and in the functional ability of these patients. Nevertheless, many of our physicians do not inform the patients about the diagnosis of osteoporosis and, consequently, the treatment of this condition is jeopardized.

Análise de fraturas diafisárias do fêmur em crianças menores de 3 anos de idade / Femoral shaft fractures: an assessment in children younger than 3 years old

Este estudo consiste na reavaliação ortopédica e psicossocial de crianças que sofreram fratura do fêmur até a idade dos três anos e objetiva a análise de suas causas prováveis e detecção de indícios de ocorrência de Síndrome de Maus Tratos. Trinta e cinco crianças menores de três anos de idade sofreram fratura diafisária de fêmur e foram atendidas no Pronto Socorro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de janeiro de 1996 a agosto de 2002, sendo que 18 compareceram para reavaliação. Como causa relatada das fraturas observamos: queda em 13 (72,2 por cento) casos, queda de objetos sobre o membro em três (16,7 por cento) e fratura no parto em dois (11,1 por cento). Constatamos suspeita de Síndrome dos Maus Tratos em nove (maus tratos físicos em seis [33,3 por cento] e negligência em três [16,7 por cento]) casos, fratura patológica em quatro (22,2 por cento), causa acidental em três (16,7 por cento), e outras causas em dois (11,1 por cento) casos. Maus tratos constituem uma importante causa a ser investigada nos casos de fratura do fêmur em crianças com menos de três anos de idade, sendo o provável mecanismo responsável por metade das fraturas aqui estudadas.

This study consists of an orthopaedic and psychosocial re-evaluation of children who experienced femur fractures as young as 3 years old and aims to analyze potential causes and detect Child Abuse rates. Thirty-five children under the age of three years who experienced femoral shaft fractures received care at the Emergency Department of the Orthopaedics and Traumatology Service of Santa Casa de São Paulo within the period ranging from January, 1996 to August, 2002. Eighteen patients returned to the hospital for re-evaluation. The reported causes for fractures were: fall in 13 cases (72.2 percent), object fall on the limb in 2 cases (11.1 percent). Child abuse was suspected in 9 cases (physical abuse in 6 cases (33.3 percent), negligence in 3 cases (16.7 percent), pathological fracture in 4 cases (22.2 percent), accidental causes in 3 cases (16.7 percent), and other causes in 2 cases (11.1 percent). Child abuse constitutes an important cause that needs to be investigated in cases of femur fracture in children under the age of three years and this has possibly been the mechanism responsible for half of the fractures investigated in the current study.

Impact of delirium on mortality and cognitive and functional performance among elderly people with femoral fractures

OBJECTIVE: To evaluate the evolution of cognitive and functional performance and mortality among elderly patients who were delirious during hospitalization due to femoral fracture. STUDY TYPE: Prospective cohort. LOCATION: Orthopedics and Traumatology Institute of HC-FMUSP; geriatric orthopedic ward. PATIENTS: 103 patients, aged 60 years or over, who were hospitalized in the geriatric orthopedics ward with femoral fracture in 2001-2002. Thirty of them (29.1 percent) presented with delirium during their hospital stay and were compared with another 73 (70.9 percent) who did not present with delirium. There were six deaths, and 97 patients were discharged from the hospital. We obtained information on 85 of these patients four years after discharge; 42 patients were still alive and 43 had died at the time of the evaluation. METHODS: Data on vital status was obtained for 85 patients. For the 42 survivors, we acquired information on their basic activities of daily living (ADL), instrumental activities of daily living (IADL), and cognitive performance (BDRS) by means of telephone interview with the same caregivers who had provided information at the time of the hospitalization. We compared this data with that obtained during their hospitalizations four years prior. For the 43 patients who died, we obtained information regarding their deaths and used this data in the analysis of mortality. RESULTS: No relationships were observed between delirium and mortality, delirium and cognitive loss, or delirium and functional loss, after four years from discharge of elderly patients with hip fractures. An initial cognitive deficit was a predictor for mortality (RR = 2.54; p = 0.016), functional loss (OR = 1.80; p = 0.027) and cognitive loss (OR = 1.53; p = 0.024). Cognitive loss was also related to age. CONCLUSIONS: Delirium had no impact on mortality or functional or cognitive losses in long term evolution (2 years) among elderly patients with femoral...

OBJETIVO: Avaliar efeito do delirium na mortalidade e na evolução dos desempenhos cognitivo e funcional em idosos com fratura de fêmur, 4 anos após a alta hospitalar. ESTUDO: coorte, prospectivo. LOCAL: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP; Enfermaria de Ortopedia Geriátrica. PACIENTES: 103 pacientes com 65 anos ou mais, consecutivos, internados em 2001-2002, na enfermaria de ortopedia geriátrica, por fratura de fêmur. 30 idosos (29,1 por cento) apresentaram delirium durante a internação e foram comparados com os 73 que evoluíram sem delirium (30 casos x 73 controles). Houve 6 óbitos, 97 receberam alta hospitalar. O estudo atual mostra reavaliação de 85 desses pacientes. MÉTODOS: Dentre os 85 pacientes, temos 43 óbitos e 42 sobreviventes. Foram obtidos dados de atividades básicas de vida diária (ADL), atividades instrumentais de vida diária ( IADL), desempenho cognitivo (Blessed), referentes aos sobreviventes, através de entrevista telefônica com os mesmos cuidadores que forneceram as informações durante a internação . Comparamos esses dados com aqueles de 4 anos atrás (42 pacientes). Dos pacientes que foram a óbito, obtivemos data e causa de óbito. Dados referentes aos 85 pacientes entraram na análise de mortalidade. RESULTADOS: Não foram observadas relações entre delirium e mortalidade, delirium e perda cognitiva, delirium e perda funcional. Déficit cognitivo inicial foi preditor de mortalidade (RR= 2,54 ; p=0,016), perda funcional (OR=1,80; p=0,027) e perda cognitiva(OR=1,53; p=0,024). CONCLUSÕES: Delirium não teve impacto sobre mortalidade e perdas funcional e cognitiva na evolução tardia de idosos com fratura de fêmur. O déficit cognitivo inicial pode identificar pacientes em risco para mortalidade, perda funcional e perda cognitiva futuras em idosos com fratura de fêmur. A fragilidade e heterogeneidade da nossa amostra pode ter atenuado o poder preditor de mau prognóstico do delirium.